¿Qué sabes de la hernia discal?

Qué es

La fisura discal consiste en el desgarro de la envoltura fibrosa del disco.

La forma más típica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la dirección de las fibras.

La protrusión discal consiste en la deformación de la envuelta fibrosa por el impacto del material gelatinoso del núcleo pulposo contra ella. Si la envuelta llega a romperse y parte del núcleo pulposo sale fuera de la envuelta, se diagnostica una hernia discal que es lo más conocido. ¿Quién no conoce a alguien con hernia discal?

La obesidad favorece mucho su aparición por lo que es imprescindible adquirir buenos hábitos en nuestra alimentación, no ganar peso y ejercicio.

Cómo se produce

La fisura, protrusión o hernia discal se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio más gruesa en su pared anterior que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias se producen en esta última.

El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial:

  1. Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
  2. Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco.
  3. Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que conlleva la carga del peso va “estrujando” el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza. Si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra (fisura discal), se abomba (protrusión discal) o se parte (hernia discal).

Un efecto similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión con una carga más pequeña o incluso sin carga.

En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.

Estos mecanismos ocurren mucho más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes.

Si están suficientemente desarrollados, esos músculos protegen el disco por varios mecanismos, por eso es bueno el ejercicio para reforzar la pared lumbar.

Síntomas

Cuando estas lesiones causan dolor, el principal mecanismo por el que éste aparece es que los nervios de la envuelta fibrosa entran en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el núcleo pulposo.

Estas sustancias activan esos nervios provocando un dolor muy intenso que el paciente nota cerca de la columna.

Además, si el tamaño de la hernia es suficientemente grande, puede comprimir una raíz nerviosa. En ese caso, el paciente nota también el dolor irradiado al brazo -si la hernia es cervical- o a la pierna -si es lumbar-.

Es de destacar que en ese caso el paciente nota dos dolores a la vez y, aunque tiende a considerar que es el mismo, realmente se deben a dos causas distintas:

El dolor en la zona del cuello o espalda alta (si la hernia es cervical) o espalda baja y área de los riñones (si es lumbar), debido a la activación de los nervios del dolor de la envuelta fibrosa y, al cabo de unos minutos u horas, a la contractura muscular refleja que se produce, y el dolor irradiado al brazo (si la hernia es cervical) o a la pierna (si es lumbar) debido a la compresión de la raíz nerviosa.

En el caso de hernia lumbar, hay compresión del nervio ciático, y por esto se le da el nombre de ciática.

Riesgos

Antiguamente se creía que la hernia discal siempre causaba dolores y suponía un riesgo para el paciente, al que algunos médicos pronosticaban que se quedaría inválido si no se operaba. Realmente no es así.

Las recomendaciones basadas en el compendio de la evidencia científica disponible recogen estudios que demuestran que entre el 30% y el 50% de los sanos tiene una o varias hernias discales que no les causan ningún problema.

Si en el lugar en el que se produce la hernia la envuelta fibrosa tiene pocas fibras nerviosas, es posible que ni siquiera duela y pase desapercibida para el paciente.

Es tan arriesgado operar a los pacientes que no deben serlo, como no hacerlo a los que sí deben serlo.

Cuando el paciente presenta los criterios quirúrgicos que se explican más adelante, es necesario operarlo.

El verdadero riesgo es que la operación no tenga resultados satisfactorios.

Algunas de las recomendaciones básicas en la evidencia científica disponible establecen que, entre los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresión del nervio por exploración física o electromielograma, menos del 40% de los que se operan obtienen resultados satisfactorios.

Los estudios científicos realizados demuestran que la principal causa de fracaso quirúrgico es operar a pacientes que no deberían serlo y que cuanto más estricta es la selección de los pacientes que se remite a cirugía, mejores son los resultados de ésta.

Otro riesgo de la cirugía es la fibrosis post quirúrgica. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la cirugía y menor el sangrado durante la operación, menor es el riesgo de que aparezca.

Por otra parte, la cirugía requiere un estado mínimo de salud general. Algunas enfermedades generales, como cardíacas, pulmonares o metabólicas, pueden impedirla.

Por esos motivos, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible plantean que es conveniente no hacer Resonancias Magnéticas cuando no hay claras indicaciones para prescribirlas: La detección de hernias discales que no causan problemas o no tienen indicación para la cirugía podría aumentar el riesgo de ser operado sin necesidad.

Diagnóstico

Para determinar si la hernia discal es la causa de los problemas del paciente, la historia clínica y la exploración física son fundamentales. A veces puede tener sentido usar también pruebas neurofisiológicas.

Aunque una hernia discal se puede detectar con un scanner, la resonancia magnética es el procedimiento de elección.

Restringir el uso de la RM a los casos en los que ha demostrado ser fiable, evitará diagnósticos erróneos, tratamientos inadecuados y costes innecesarios.

Hernia 2

Tratamiento

Incluso cuando la hernia discal duele, lo normal es que se pueda resolver con tratamientos no quirúrgicos, es decir, sin que llegue a ser necesario operar al paciente.

Se estima que la cirugía tiene sentido en menos del 10% de las hernias discales que causan síntomas..

Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible insisten en que la inmensa mayoría de los casos de hernia discal se resuelven sin operarlos.

En los pacientes con hernia discal lumbar, puede aparecer  afectación motora que provoca paresia a la dorsiflexión o “pie caído”  ( que dificulta al paciente caminar de talón).

Aunque la mayoría de estos pacientes son tratados quirúrgicamente, distintos estudios concluyen que no hay evidencia científica sólida que apoye que la cirugía sea más eficaz que el tratamiento conservador.

Demuestran que el déficit motor se recupera mas rápidamente en los pacientes tratados con cirugía, pero después de un año no hay  diferencias entre los pacientes sometidos a cirugía o  a tratamiento conservador, por lo que el criterio quirúrgico debe venir determinado más que por la pérdida de fuerza,  por la evolución y características del dolor.

Sólo se plantea la cirugía urgente cuando hay sufrimiento de la médula (“síndrome de la cola de caballo”), lo que se refleja por uno o varios de estos signos:

1. Hay pérdida de control de esfínteres -incapacidad para controlar la emisión de orina o heces-, o

2. Hay anestesia “en silla de montar” -pérdida completa de la sensibilidad del periné (entrepierna) y la parte interna de la porción superior de los muslos-.

3. Hay “paraparesia” -pérdida casi total de fuerza en ambas piernas, con o sin dolor-.

Los estudios científicos realizados demuestran que cuanto más rigurosamente se seleccionan los pacientes a los que se operan, mejores resultados obtiene la cirugía. Sólo es necesario operar aproximadamente al 5% de las hernias que duelen.

En los pacientes sometidos a cirugía por hernia discal, la evidencia científica recomienda comenzar a realizar ejercicio de 4 a 6 semanas después de la cirugía, lo que acelera la mejoría del dolor y la incapacidad.

Nuria Monje

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